Reflexionando... y mejorando...

Reflexionando… y mejorando…

La episiotomía.

Publicado en Conversando entre parteras, marzo de 1992.

La episiotomía es una incisión quirúrgica que se hace en el periné de la mujer para hacerlo más grande en el momento de la expulsión del bebé. Se hace rutinariamente en los hospitales en la gran mayoría de las nulíparas (mujeres que no han tenido bebés antes). El argumento a su favor es que evita daños en los tejidos de la mujer y que es más fácil de reparar. También dicen que impide la compresión del cerebro del niño previniendo así problemas neurológicos.

En los 80 años que han pasado desde que se volvió rutinario este procedimiento, los beneficios argumentados no se han comprobado científicamente.  En Brasil, compararon la incidencia de disritmia cerebral y epilepsia en la población atendida en los hospitales, con la población indígena en que las mujeres paren en cuchillas (ni hablar de la episiotomía).

La incidencia de disritmia es de 12% en la población en general, a diferencia del 2%, en los indígenas estudiados por encefalograma. La incidencia de epilepsia es de 1 en 200 en la población en general a diferencia de 1 en 600 en la población indígena. Éste no es un factor racial porque los indios nacidos en los hospitales sufren la disritmia cerebral y la epilepsia en las mismas proporciones que la gente “civilizada” (Caldeyro Barcia; 1979).

Hablando de los problemas femeninos, los que argumentan a favor de la episiotomía quieren ahorrarle a las mujeres los problemas ginecológicos como la incontinencia urinaria, prolapso y desgarres del esfínter anal.

Moysés Paciornik, un médico brasileño, comparó a las mujeres indígenas viejas, muchas veces gran multíparas (más de 5 bebés), quienes habían parido en cuchillas en su forma tradicional con las mujeres más jóvenes atendidas por enfermeras entrenadas por la Fundación para la Protección a los Indios, que las acostaban, les enseñaban a respirar, a pujar y les hacían episiotomías. Resultó que las mujeres que se atendieron en la forma tradicional de su tribu (en cuchillas), casi no sufrían de prolapso, incontinencia urinaria, ni había señales de deficiencia muscular ni desgarres grandes. Sin embargo, las jóvenes atendidas por las enfermeras presentaban más patologías serias después de dar a luz a uno o dos niños, semejantes a las mujeres “civilizadas” atendidas en los hospitales.

El equipo de Paciornik (Director de la Casa de Saude Paciornik en Curitiba, Brasil) atendió más de 14,000 partos en un periodo de 10 años. Las mujeres eran “civilizadas” y parieron en cuchillas. En el 30% no había desgarre alguno, en el 40% había un desgarre leve del primer grado, y en el 30% había desgarres más grandes de segundo grado, extendiéndose al centro tendinoso del piso pélvico. De 1000 sólo 5 llegaron a sufrir desgarres del tercer grado, involucrando esfínter anal (Paciornik), 1990).

Esto se compara con 20-50/1000 (Eastman 1960) desgarres del tercer grado en las mujeres a quienes se les hicieron episiotomías medias y en otro estudio llegó a 130 mujeres entre 1000 (Harris, 1970). En 90 de 1000 mujeres, se involucró la pared rectal, o sea un desgarre del cuarto grado.

Los que argumentan que los músculos pierdan elasticidad por sobre- estirarse no saben, tal vez, que los músculos estriados no se portan así, sino que con el uso recuperan su fuerza y elasticidad. Lo que sí les daña es cortarlos en una episiotomía medio-lateral.

Todo esto quiere decir que no hay bases científicas para justificar esta incisión. Si una mujer se va a desgarrar, el desgarre llegará a donde tienen qué llegar, pero si comienza un corte, se debilita el tejido y se desgarra muchas veces, más de lo “planeado”.

Un desgarre se cura más rápidamente y más fuerte que un corte. El cuerpo no se va a desgarrar como hace con un corte: a través de venas, músculos, glándulas y tendones, sino por la línea de menos resistencia. Es cierto que a veces es más difícil reparar un desgarre que una episiotomía media. Pero ése es problema del practicante que debe tener buenas habilidades si va a atender partos. Es casi siempre mejor que una mujer se desgarre a que reciba un corte, porque la verdad es que los tejidos bien estirados y reparados se sanan con menos trauma, dolor, y más rápidamente que con un corte.

Ahora, con esta posición clara, resta comentar que hay algunos casos que sí ameritan una episiotomía:

i) Cuando hay sufrimiento fetal y no hay tiempo para esperar que se estire el periné para la salida del bebé; esto se detecta cuando la frecuencia cardíaca fetal baja a menos de 100 latidos por minuto y no responde al oxígeno, ni a cambios de posición.

ii) Si la madre tiene cicatrices tan feas por otras episiotomías mal reparadas y extendidas, posiblemente necesite una episiotomía porque el tejido no se estira.

A partir de estas razones, es mejor desgarrar que cortar. Usualmente el corte implica más hemorragia que un desgarre porque es más fácil cortar vasos.

Si es necesario cortar una episiotomía se recomienda una episiotomía media. Ésta se corta desde las 6:00 en el mero centro en la línea recta hacia el recto. Esta episiotomía es la más fácil de reparar y causa menos problemas para la mujer a largo y corto plazos.

Hay otros tipos de episiotomía: la mediolateral, en que se dirige el corte de las 6:00 hacia las 8:00 (la tuberosidad isquiática), y una combinación de media o medio lateral en que se corta en medio y luego hacia un lado en diagonal.

La idea de la episiotomía mediolateral es prevenir el daño al esfínter anal. Esto es cierto, pero causa mucho más daño a los tejidos y a la integridad del periné. Es difícil de reparar y la mayoría de las mujeres tardan mínimamente un año con incomodidad y dolor por este tipo de corte. La combinación reúne lo peor de la episiotomía media con lo peor de la mediolateral porque frecuentemente se extiende por varios rumbos, causando dolor excesivo por mucho tiempo, además de ser muy difícil de reparar bien.

Palpa el esfínter anal con el pulgar antes de cortar y evita cortarlo al ajustar las tijeras adecuadamente. Después de cortar apoyar por debajo del corte con tu mano para minimizar extensión. Si hay sangrado, pon compresas estériles firmemente sobre el área para prevenir un sangrado excesivo (Frye, 1991). Al reparar, usa la sutura “catgut crómico” en el número apropiado, manejando una buena técnica aséptica.  Si no sabes suturar, traslada a la mujer al hospital o pide que venga un/una médico competente. La vida sexual futura depende de una buena reparación.

Administra Arnica 30c, homeopática (2 chochos cada 3 horas el primer día, luego cada 6 horas, el segundo día). Esto ayuda con el edema, previene infección y acelera la curación.

En el próximo número del boletín, hablaremos de prevención de desgarres y técnicas de curación rápidas. Por favor comparte tus experiencias, prácticas y hierbas favoritas con nosotros.

Moysés Paciomik, “Commentary: Arguments against Episiotomy and in Favor of Squatting for Birth”, Birth, 17, n 2, June 1990, 104-105.

Caldeyro Barcia R, The influence of maternal bearing-down efforts during second stage on fetal well being. Birth Family Journal, 1979;7; 17-21.

Eastman N.J., Hellman LM.Williams Obstetrics, 13 Th Ed. New York:

Appleton-Century-Crofts,1960.

Harris RE “The evolution of the median episiotomy” American Journal of Obstetrics and Ginecology, 1970

Frye, A, Healing passage: A Suturing Manual for Midwives, Labrys Press, 1991.

Patricia Kay, partera de Tepoztlán, Morelos.