Reflexionando… y mejorando…
La episiotomía.
Publicado en Conversando entre parteras, marzo de
1992.
La episiotomía
es una incisión quirúrgica que se hace en el periné de la mujer para hacerlo
más grande en el momento de la expulsión del bebé. Se hace rutinariamente en
los hospitales en la gran mayoría de las nulíparas (mujeres que no han tenido
bebés antes). El argumento a su favor es que evita daños en los tejidos de la
mujer y que es más fácil de reparar. También dicen que impide la compresión del
cerebro del niño previniendo así problemas neurológicos.
En los 80 años
que han pasado desde que se volvió rutinario este procedimiento, los beneficios
argumentados no se han comprobado científicamente. En Brasil, compararon la incidencia de disritmia
cerebral y epilepsia en la población atendida en los hospitales, con la
población indígena en que las mujeres paren en cuchillas (ni hablar de la
episiotomía).
La incidencia
de disritmia es de 12% en la población en general, a diferencia del 2%, en los
indígenas estudiados por encefalograma. La incidencia de epilepsia es de 1 en
200 en la población en general a diferencia de 1 en 600 en la población
indígena. Éste no es un factor racial porque los indios nacidos en los
hospitales sufren la disritmia cerebral y la epilepsia en las mismas
proporciones que la gente “civilizada” (Caldeyro Barcia; 1979).
Hablando de
los problemas femeninos, los que argumentan a favor de la episiotomía quieren
ahorrarle a las mujeres los problemas ginecológicos como la incontinencia
urinaria, prolapso y desgarres del esfínter anal.
Moysés
Paciornik, un médico brasileño, comparó a las mujeres indígenas viejas, muchas
veces gran multíparas (más de 5 bebés), quienes habían parido en cuchillas en
su forma tradicional con las mujeres más jóvenes atendidas por enfermeras
entrenadas por la Fundación para la Protección a los Indios, que las acostaban,
les enseñaban a respirar, a pujar y les hacían episiotomías. Resultó que las
mujeres que se atendieron en la forma tradicional de su tribu (en cuchillas),
casi no sufrían de prolapso, incontinencia urinaria, ni había señales de
deficiencia muscular ni desgarres grandes. Sin embargo, las jóvenes atendidas
por las enfermeras presentaban más patologías serias después de dar a luz a uno
o dos niños, semejantes a las mujeres “civilizadas” atendidas en los
hospitales.
El equipo de
Paciornik (Director de la Casa de Saude Paciornik en Curitiba, Brasil) atendió
más de 14,000 partos en un periodo de 10 años. Las mujeres eran “civilizadas” y
parieron en cuchillas. En el 30% no había desgarre alguno, en el 40% había un
desgarre leve del primer grado, y en el 30% había desgarres más grandes de segundo
grado, extendiéndose al centro tendinoso del piso pélvico. De 1000 sólo 5
llegaron a sufrir desgarres del tercer grado, involucrando esfínter anal
(Paciornik), 1990).
Esto se
compara con 20-50/1000 (Eastman 1960) desgarres del tercer grado en las mujeres
a quienes se les hicieron episiotomías medias y en otro estudio llegó a 130
mujeres entre 1000 (Harris, 1970). En 90 de 1000 mujeres, se involucró la pared
rectal, o sea un desgarre del cuarto grado.
Los que
argumentan que los músculos pierdan elasticidad por sobre- estirarse no saben,
tal vez, que los músculos estriados no se portan así, sino que con el uso recuperan
su fuerza y elasticidad. Lo que sí les daña es cortarlos en una episiotomía
medio-lateral.
Todo esto
quiere decir que no hay bases científicas para justificar esta incisión. Si una
mujer se va a desgarrar, el desgarre llegará a donde tienen qué llegar, pero si
comienza un corte, se debilita el tejido y se desgarra muchas veces, más de lo “planeado”.
Un desgarre se
cura más rápidamente y más fuerte que un corte. El cuerpo no se va a desgarrar
como hace con un corte: a través de venas, músculos, glándulas y tendones, sino
por la línea de menos resistencia. Es cierto que a veces es más difícil reparar
un desgarre que una episiotomía media. Pero ése es problema del practicante que
debe tener buenas habilidades si va a atender partos. Es casi siempre mejor que
una mujer se desgarre a que reciba un corte, porque la verdad es que los
tejidos bien estirados y reparados se sanan con menos trauma, dolor, y más
rápidamente que con un corte.
Ahora, con
esta posición clara, resta comentar que hay algunos casos que sí ameritan una
episiotomía:
i) Cuando hay
sufrimiento fetal y no hay tiempo para esperar que se estire el periné para la
salida del bebé; esto se detecta cuando la frecuencia cardíaca fetal baja a
menos de 100 latidos por minuto y no responde al oxígeno, ni a cambios de
posición.
ii) Si la
madre tiene cicatrices tan feas por otras episiotomías mal reparadas y
extendidas, posiblemente necesite una episiotomía porque el tejido no se
estira.
A partir de
estas razones, es mejor desgarrar que cortar. Usualmente el corte implica más
hemorragia que un desgarre porque es más fácil cortar vasos.
Si es
necesario cortar una episiotomía se recomienda una episiotomía media. Ésta se
corta desde las 6:00 en el mero centro en la línea recta hacia el recto. Esta
episiotomía es la más fácil de reparar y causa menos problemas para la mujer a
largo y corto plazos.
Hay otros
tipos de episiotomía: la mediolateral, en que se dirige el corte de las 6:00
hacia las 8:00 (la tuberosidad isquiática), y una combinación de media o medio
lateral en que se corta en medio y luego hacia un lado en diagonal.
La idea de la
episiotomía mediolateral es prevenir el daño al esfínter anal. Esto es cierto,
pero causa mucho más daño a los tejidos y a la integridad del periné. Es
difícil de reparar y la mayoría de las mujeres tardan mínimamente un año con
incomodidad y dolor por este tipo de corte. La combinación reúne lo peor de la
episiotomía media con lo peor de la mediolateral porque frecuentemente se
extiende por varios rumbos, causando dolor excesivo por mucho tiempo, además de
ser muy difícil de reparar bien.
Palpa el
esfínter anal con el pulgar antes de cortar y evita cortarlo al ajustar las
tijeras adecuadamente. Después de cortar apoyar por debajo del corte con tu
mano para minimizar extensión. Si hay sangrado, pon compresas estériles
firmemente sobre el área para prevenir un sangrado excesivo (Frye, 1991). Al
reparar, usa la sutura “catgut crómico” en el número apropiado, manejando una
buena técnica aséptica. Si no sabes
suturar, traslada a la mujer al hospital o pide que venga un/una médico
competente. La vida sexual futura depende de una buena reparación.
Administra
Arnica 30c, homeopática (2 chochos cada 3 horas el primer día, luego cada 6
horas, el segundo día). Esto ayuda con el edema, previene infección y acelera
la curación.
En el próximo
número del boletín, hablaremos de prevención de desgarres y técnicas de
curación rápidas. Por favor comparte tus experiencias, prácticas y hierbas
favoritas con nosotros.
Moysés Paciomik,
“Commentary: Arguments against Episiotomy and in Favor of Squatting for Birth”,
Birth, 17, n 2, June 1990, 104-105.
Caldeyro Barcia R,
The influence of maternal bearing-down efforts during second stage on fetal
well being. Birth Family Journal, 1979;7; 17-21.
Eastman N.J.,
Hellman LM.Williams Obstetrics, 13 Th Ed. New York:
Appleton-Century-Crofts,1960.
Harris RE “The
evolution of the median episiotomy” American Journal of Obstetrics and
Ginecology, 1970
Frye, A, Healing
passage: A Suturing Manual for Midwives, Labrys Press, 1991.
Patricia Kay,
partera de Tepoztlán, Morelos.
